コラム『歯科医院経営を考える』

知り合いの先生から電話相談を受けた。38歳になる勤続15年で一番勤続年数の長いアシスタントが、最近院長の指示に反抗することが多くなり手をやいているという。勝手にアシスタントの席を離れたり、若い他の従業員に話しかけ、与えられている有給休暇の日数や取得した日数の確認をしたりしているという。そこで個別面談して、何か不満があるのかと尋ねてみたら？と提案したら、自分はもう15年勤務しているのに何故、パート扱いなのかと聞いたので、うちの医院では衛生士以外は全てパート扱いにしていると回答したという。それ以後は悉く院長に盾をつくようになったが、どうしたものかという。パートとは言え、15年も勤続の従業員を正社員にしないという院長の考えはどうかと思う。この院長にとって衛生士は歯科医院経営にとって重要な職務と考えているが、それ以外の受付やアシスタントは重要な職種ではないと考えているようである。確かに歯科医院における歯科衛生士の役割は極めて大きくなってきたと思う。しかし受付にしても、歯科助手にしても、いずれ劣らず歯科医院にとって重要な職務だと思う。院長の頭の中には、受付は単に患者の診療を受付けるだけ、アシスタントは院長の診療補助だけだという意識があるのではないか。受付は単に診療の順番を取るだけの受付、診療報酬の精算業務だけだと思っているのではないか。初診の患者なら患者の不安な心を取り除き、気分をやわらげ、明るく心を和ませ、スタッフの人達の言うとおりにしておれば安心できると肌で感じさせるそういう会話や表情、対応が何よりも重要である。アシスタントも単に院長の診療手順に従って、治療器具を手渡しするだけではない。診療台に上った患者は通院患者でも余り気分のよいものではないが、そういう患者の心理をくみ取って、明るく温かく迎える言葉や患者を安心させる応対が極めて大切なのだ。アシスタント、受付に限らず、ある一定期間勤務したら正社員として採用するというルールは職種に差を設けないことが不可欠である。勤続15年になる従業員なら、当然正社員に登用し、信頼関係を取り戻すべきだと思う。そうした差別意識は必ず従業員の意識に浸透しているから怖い。信頼関係を築いたうえで管理者に抜擢するぐらいの活用が不可欠だと思う。

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※ 玉ヰニュース2020年　12月号より転載。

厚労省の調査による令和元年10月1日現在の「開設者別にみた医療施設数」では平成30年から令和元年の1年間に個人の歯科診療所は53,682院から令和元年の53,133院へと1年間で549院減少しているが、一方で医療法人は14,327院から14,762院へと435院増加している。単純に考えると、1年間で廃業した個人の歯科医院の約8割が法人化したことになる。医療法人化の流れが加速しているように思う。ただ医療法人の設立に関する条件が年々厳しくなり、以前のような医療法人設立の節税メリットが小さくなっている。以前は医療法の規制がゆるく法人の解散時には出資金が、出資割合に応じて戻る「持分の定めのある社団法人」の設立が可能だったが、平成19年施行の第5次医療法改正から認められなくなったから、法人設立の金銭的なメリットは薄くなってしまった。ただ第5次医療法の改正以前の法人を買い取って法人化するという手法で法人化している例もあるが、都道府県の医療審議会の審査を受ける必要があるので簡単ではない。設立条件はそれだけで厳しくなってきているということだろう。また医療法人の解散も簡単には認められないから、安易な法人設立は避けるべきである。国も医療法人の公的性格を高めようとしているように見える。ただ厳しくするだけでは法人が増えないからか「基金拠出型法人」を認めている。これは活動資金の調達手段として、定款で定めたうえで、基金を募集し、利息は付かないが返還も可能としている。いずれにしても最近の医療法人設立の目的が、節税等ではなく、純然たる法人設立の目的、すなわち個人の所有ではなく独立した経営組織体として運営するという本来の目的で設立する例が多くなったということだろう。例えば年間収入や経費の目標を決めておき、決算期（自由に決められる）の結果に基づいて、目標以上の利益が出れば、職員に臨時ボーナスを支給して実績を伸ばしている医院や、勤務医の先生の退職金制度を作り、一生その医院で勤務しても退職後の生活設計が可能になるよう制度設計をしている歯科医院もある。また組織力を生かして地方の歯科医院過疎地に分院を作り、通院専用バスを走らせている医療法人もある。

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※ 玉ヰニュース2020年　11月号より転載。

新型コロナウイルスが社会に大きな変化を生み出している。企業では社員の自宅待機やテレワーク、在宅勤務を促し、3密を避ける手法を取り入れている企業が多い。一方家庭で過ごす時間が長くなるにつれて、家庭内の人間関係も大きく変わる家族も出ている。一方ではテレワークの普及を促し、東京への一極集中が緩和されていくとともに地方への人口流出が促進される。本社を地方に移す企業も出てきている。今後日本人の意識や行動が大きく変わる可能性が高くなると思う。政府は医師会の反対を押し切って、新しい生活スタイルに合わせてオンライン診療を全ての初診患者に認める方針を打ち出したが、日本歯科新聞の報道によれば、奈良県は新型コロナウイルス感染症の影響で経営危機にある医療機関を支援するために、県内の医療機関での診療報酬1点の単価を時限的に10円から11円に引上げをする旨の意見書を厚労省に提出したという。厚労省がどのような結論を出したのかは明らかではないが、奈良県歯科医師会では減収を余儀なくされているのは、奈良県固有の問題ではないと指摘していると報じている。先のタマイニュースでも触れたが、神奈川県保険医協会が打ち出した地域別点数の容認は、一見各地方の医療機関の経営事情に配慮する点数にも見えるが、最終的には各地歯科医院を競わせて、全体の点数を低下させるという力が働くことに疑いの余地はないと思う。今後の政府と患者の動向に注意する必要がある。今後の歯科医院経営の上で注目すべきは、9月1日より前歯部CAD/CAM冠が保険収載されたことだ。保険診療に限定すれば、レジン前装冠、HJC,CAD/CAM冠と選択肢が増えることで治療の選択種が増えると思う。何故4月ではなく9月か？4月時点で、診療に使用される材料自体が保険医療材料に登録されていなかったということである。新技術や新材料が保険収載されるためには、「先進医療」「学会」「企業」の三つのルートがあると言われる。この中の「学会」ルートでは2020年度診療報酬改定に向けての可否が最終評価案として示され1月22日の中医協で確認されたが、保険収載を可とされた提案書の中で対象となる材料が、企業ルート保険診療材料ではないため、4月の診療報酬改定時に間に合わなかったということのようだ。

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※ 玉ヰニュース2020年　10月号より転載。

内閣府は今年4～6月期の国内総生産（GDP）は年率換算で27.8%の減少だったと発表した。リーマンショックと言われた09年1～3月期でさえ17.8%だったから、戦後最悪の不況と言わざるを得ない。コロナウイルスの感染を避けるために、自宅待機やテレワーク、多くの観劇やスポーツ観戦が中止となり経済が止まってしまっている現状にある。国民の経済活動を止めたのだから、経済は停滞する。問題は経済が停滞することで非正規社員や臨時雇用者の生活ができなくなることである。今年6月12日参議院において第二次補正予算が成立し、31.9兆円の国債発行となり、第一次補正予算額25.7兆円と合わせて57.6兆円である。国民1人当り10万円が配布されたし、歯科医院にもスタッフ1人当り5万円、医院に対して100万円の補助金が提供されたが、こうした国の出費によって国民の生活を支えるべきである。それも1回きりで終わりではなく、半年くらいの長期にわたって補助すべきだ。そのために思い切った国債の発行は不可欠である。ところがこの段階になって多額の国債発行に異議を唱える経済学者がいる。国の借金を増やして財政が破たんしてよいのかという。名前の通った有名大学の教授、ノーベル経済学者のジェームズ・マギル・ブキャナン教授でさえ反対しているというから驚きだ。経済学者の間では通用しない理論のようである。センメルヴェイス反射という熟語がある。通説にそぐわない新事実に直面すると、人は拒絶するという傾向、常識から説明できない事実は受け入れがたいという傾向を指す言葉として使われている。この言葉は、ウイーン総合病院産婦人科に勤務していたセンメルヴェイス・イグナーツが、産褥熱（経膣分娩でも帝王切開でも、子宮内に細菌が入り感染を起こすことで発症するとされる、今日に言う接触感染）の可能性に気づき、その予防策として、医師のカルキを使用した手洗いを提唱したが、存命中はその理論や方法論が理解されず、逆に医師仲間から排斥を受け、最後は精神病院に強制的に入院させられて、そこから逃げだして死亡したとされる。国が発行する国債についての考えもセンメルヴェイス反射に近い。特に財務省が意図的に誤った考えをまき散らしているから始末が悪い。有名大学の教授でさえ、財政状況をさらに悪化させる国債の発行に否定的な意見を平気でテレビ番組でしゃべっているから情けない。

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※ 玉ヰニュース2020年　9月号より転載。

一時収まったかに見えた新型コロナウイルスだが、ここにきて新規感染者の数が増えだした。7月16日午後8時現在で1日に601人増えて、23,144人となった。感染者数が増えているのは、検査件数が増えているからだという指摘もあるが、換言すれば潜在している感染者数が増えているということであり、最初から検査数を増やして陽性の患者を隔離するという方法を採用すべきであったということになる。隔離する病床に限界があるという事情もあり、行政の側もそのような決断をくだしたのであろう。現在のように人が国内外を通じて行き来している状況では、ある国が人の往来を止めたところで、結局はある程度の感染者数の増加は止めようがない。大企業を中心に自宅待機、テレワークの比率を高め、出社比率を下げている会社も出てきている。ただこうした状況が大きく人の行動を変えるという事実に注目しておく必要がある。また海外に進出していた大企業は、米中問題もあり、生産拠点を中国から一部国内に戻す、ないしは他の国に移す等の対策を打ち出している会社も出てきている。一方歯科医院への影響では患者の足が止まって収入が3、4割ほど低下した。自費の患者の予約キャンセルは少なかったが、保険の患者ではキャンセルが増え、予約が減少したという医院が多い。ただ一つ気になる動きが出てきている。神奈川県保険医協会が「地域医療の破綻を招かないよう、診療報酬の変動補正単価支払いを強く求める」との声明を出し、診療所ごとの加算制度を提案していることである。新型コロナウイルスによって各医療機関が疲弊する中、地域の医療関係団体から「地域の影響に応じて単価を替えて欲しい」という声が上がり始めたという。これまで「地域別診療報酬」の導入に対して医療現場からの拒否の声が多かったが、都道府県別に報酬単価を替える「地域別診療報酬」の現実味が出てきていると雑誌「選択」は報じている。地域単位で報酬単価を上げ下げできることで、医療財政を均衡させようという財務省の構想が出てきたもので、これに対する日本医師会、歯科医師会を筆頭として断固反対の声が根強かった。しかし反対の急先鋒だった保険医協会がこうした要望書を出してきたことで、全国一律の診療報酬制度の壁が崩れる可能性が出てきたということに注目すべきだ。

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※ 玉ヰニュース2020年　8月号より転載。

新型コロナウイルスの影響で、都心部の歯科医院では3～4割の収入減となっている医院も出てきている。地方でも患者と患者の間隔を広める意味で患者数を押さえている医院が多い。診療前には手の消毒と体温測定は欠かせないが、時には診療室、待合室の空気の入れ替えも必須ではないかと思う。コロナウイルスは世界的な感染に広がった。4月11日時点での感染状況はアメリカが501.6千人（死者数18.7千人）、スペイン158.2千人（同16.0千人）、イタリア147.5千人（同18.8千人）、フランス125.9千人(13.2千人)、ドイツ122.1千人（2.7千人）となっており、日本は6.7千人（同0.1千人）の感染者数である。入国拒否宣言が遅れた割には比較的感染者数が少なく死者数も少ないが、問題はこれからだ。感染者における死者数の比率が高い国は、イタリア12.7%、フランス10.4%、スペイン10.1%、アメリカ3.7%、ドイツ2.2%、日本は1.5%である。だが日本の場合、感染ルートが不明の患者が激増しており問題はこれからである。イタリアの北部が深刻な感染状況になっているのは、プラダやグッチ等の世界的なブランドのロンバルディアやトスカーナ地方に中国からの移民が約30万人も移住し、中国との交流が盛んだったということや、公立病院の医師は個人開業と兼務できるという制度のためにさぼって病院に行かず、自分のクリニックで営業していると言われている。病院の朝の出勤タイムカードの入力場所では、一人が数枚のタイムカードを押すので、監視カメラを設置しているというから凄まじい。イタリアのパンデミックはこうした風土も影響しているのだろう。日本は1996年から病院の病床数の削減を国の目標にしてきた。1996年には1,911千床だった病床が、2018年には1,641千床に、270千床減らしてきた。それが新型コロナウイルスの影響で医療崩壊の危機にさらされている。国立病院を無くし私立の病院に移行すると同時に病床数をドンドン削減してきた。全てを民営化し、効率を最優先することがそれほど重要なのか？世界は効率化とグローバル化に突っ走ってきたが、本当にグローバル化は正しいのか？何でも民営化し、国境を無くして巨大企業を生み出し、効率ばかりを追求してきたが、新型コロナウイルスのパンデミックはグローバル化への警告ではないかと思う。

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※ 玉ヰニュース2020年　6月号より転載。

毎年のことながら医歯薬系の大学入試を控えた子供がいる家庭にとって3月、4月は重苦しい季節である。入学してもらいたいが、めでたく合格しても、その後の入学金や学費の捻出で苦労するからである。しかし歯科に限って言えば、多額の学資を出しても、開業後の収入が思ったほどは上がらなくなってきているから、採算の面から言えば意味がないのではないかと思う。医歯系の国立、私立大学の学生納付金は、国立大学が1年目で82万円、2～6年で54万円（6年間の総額が352万円）となっている。これに対して私立大学では1年目が504万円、2～6年は毎年372万円、総額で2,364万円ということである。私立大学の医歯系大学の場合、さらに上記の金額にさらに付加される資金があるようだ。しかも地方からの入学となれば、下宿代も馬鹿にならない。自治医科大学の場合は、入学金100万円を含めて授業料等で1,900万円、教材費で43万円、その他諸経費（学生寮費を含む）が71万円かかり、計2,014万円程度の費用がかかる。但し自治医科大学の場合は、入学金、授業料が貸与され、卒業後に指定された公立病院等で、一定期間勤務することで貸与金の返還が免除される。つまり卒業後は勤務先が拘束はされるが、最初の入学金、授業料の2,000万円はいらないことになる。これに対して防衛医科大学は、入学金、授業料等は全くかからない。しかも入学と同時に特別職国家公務員という資格が付与されるから月額11万円程度の学生手当が支給される。但し良い話ばかりではなく、卒業後は9年間、自衛隊に勤務する義務があり、途中で離職した場合は、4,000万円超の一括返済が要求される。考えてみるべきはもう一つの方法、医学部の「地域枠」の利用である。医師として一定期間地元で働くことを条件に奨学金を支給する制度の活用だ。地方都市の医学部では多く設けられている制度である。こうした教育資金は余裕のある家庭なら問題はないが、そうでなければ老後資金も視野に入れて準備しておく必要がある。教育資金は子供が生まれた時から毎月積み立てて将来の大学費用の準備をし、子供が高校を卒業するまでは、月々の生活費で教育費を賄うようにしておくべきである。老後資金は教育資金がいらなくなった段階から準備しておくべきだと思う。

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※ 玉ヰニュース　2020年　4月号より転載。

厚労省が発表した18年度の医療費は42兆6000億円だったと公表している。日本の医療制度は国民皆保険制度がいきわたり、世界的に見ても最高の保険制度だと思う。かかった医療費の1～3割負担で、ほとんどと言っていい治療で受信でき、しかも高額療養費制度によって、最低の負担で受診できる等というのは世界的に見ても、これほど整備された制度はないと思う。（例：年間所得600万円の人が、治療を受けて3割の自己負担額で100万円の治療費を支払った人でも、87,430円の自己負担で済む）ただ問題は医療費の膨張が進み、国民1人当りの医療費が337,000円となっている。14年度が314,000円だったから、4年間で23,000円増えたことになる。最近はこの制度のゆがみが生じてきているといわれている。2月15日発行の週刊東洋経済は「信じてはいけない、クスリ・医療」という特集を組んでいるが、その中に「高齢者への安易な処方で認知症患者が数十万人」という記事を掲載している。よく高齢者の人が夜眠れないので、医者にかかり睡眠薬をもらっているという話はよく聞くが、睡眠薬・抗不安薬でベンゾ・ジアゼビン（BZ）系の睡眠薬は記憶力や判断力が奪われ認知機能の低下を招く副作用や、急に元気がなくなり寝たきりになるとか、急に怒り出して暴言や暴力を繰り返すといった症状があるという。海外では危険性が指摘されたが、日本では漫然と処方が続けられているというから驚きだ。BZ系の薬剤は1960年代に安全な薬剤として、全世界に普及したといわれているが、その後82年にはカナダで、アメリカでも90年代に指摘され注意を促しているという。日本では05年に日本老年医学会から「特に慎重な投与を要する薬物リスト」で警告し、15年には長時間効果が持続する種類のBZ系薬剤の使用について「使用すべきではない」と警告しているという。ところがBZ系薬剤の使用はほとんど減っていないという。同紙の調査によって「社会医療診療行為別調査」で「睡眠鎮静剤・抗不安剤」の１か月間の薬剤料の推移を、75歳以上に限って集計してみたら、03年は1か月間で約16億円、10年後の13年には25億円を突破し、18年は約19億円だったという。ただしこの間の薬価改定で3割前後引き下げられているというから、使用量はあまり変っていないことになると警告している。

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※ 玉ヰニュース　2020年　3月号より転載。

2018年7月5日改正水道法が衆議院で可決成立して以後、各地で水道の運営権を民営企業に売り渡す事例が出始めている。なぜか？それは、①施設の老朽化、②人口の減少（特に地方で）、③コンセンション方式（施設の所有権を公共主体が有したまま、施設の運営権を民間業者に委任する方式）、というのが大きな流れである。特に宮城県では上水道、下水道、工業用水の運営権を一般企業に譲渡する案が可決成立し、3月には譲渡先企業を選び、4月から実施するという計画が出ている。こうした動きを注意してみていく必要があると思う。上下水道の民営化をはじめ、TPP交渉、種子法廃止、種苗法等々の法律の改正が目白押しの感がある。どういう意図で、政策をどう変えようとしているのかを、時間をかけてしっかり見ていく必要がある。例えば種子法廃止と同時期に導入された「農業競争力強化支援法」である。それは日本の都道府県が多大な努力を払い蓄積してきた「公共種子の開発データー」を民間企業に無料で提供するというものである。なぜそこまでするのか？それはTPP（環太平洋パートナーシップ）に基づく規定からだということだが、ならばTPPそのものについても、われわれ日本国人のためにプラスになるのかの問いかけが必要だと思う。アメリカのモンサント社は世界の種子会社を買収し、自社の農薬にだけ耐性を持つ遺伝子組み換え大豆を開発し、同社が特許を持つグリホサート農薬（ラウンドアップ）とセットで世界中に売り出した。これは画期的な発明で他の農薬を使うと枯れてしまうといい、一度この種子を使うと農家はその後もずっとこの種子とセットで買い続けることになるという。現在では全米の大豆の6割を占めるようになったという。ところがその大豆を日本に輸入しようとすると、大豆に残留する農薬が日本の安全基準に引っかかるというので、政府はアメリカ産大豆のグリホサート残留基準を5倍に引き上げたというから驚きだ。更に2017年6月農水省はグリホサート農薬（ラウンドアップ）の残留基準を大きく緩める決定をした。トウモロコシ5倍、小麦6倍、甜菜75倍、ヒマワリの種400倍も引き上げている。こうした事実や情報を把握して、目を光らせ日常の話題にしていく必要があるのではないか。

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※ 玉ヰニュース2020年　2月号より転載。

日本は現在小選挙区制をとっており、1選挙区からは1人の議員が選出されることになっている。この制度は1996年の衆議院選挙から導入された。1地域から1人を選ぶわけだが、平均すると人口約30万人から1人の議員が選出されることになる。これはこれで議員の顔が良く見えるし身近に感じることができるという点ではよい制度だと思うが、立候補する人間からすれば選挙人の顔がよく見える反面、どうしても日常的な問題に関心が行きやすい。ついつい私情に走る場合も出てくるのではないか。私情に囚われて贈り物をするという場面も多くなり、週刊誌に記事ネタを提供するという事態になり、就任間もない大臣が辞任するという事態を招いている。議員は広いビジョンで外交を語り、我が国の金融問題、防衛問題、経済問題といった広い、大きい問題に関心を持ち、日本国を常に頭に置いて考えるという発想が少なくなってくるのではないか。我々の住んでいる地域にどれだけ利益をもたらしてくれているかが大きな関心事になり、そちらに目が向いて視野が狭くなってしまったのではないかと危惧せざるを得ない。そうかと言って地元のことに目が向かなくなるのも困るが･･･。そういう意味で。一つの県から複数の候補者が立候補して争う中選挙区制度を考え直してもよいのではないかと思う。それともう一つ内閣府の存在である。何よりも大きいのは、省の人事権を持っていた事務次官から人事権を取り上げ内閣府が握り事務次官以下の人事権を握ったことである。それによって国会答弁で問題になった役人の「忖度」が問題になった。大臣の立場、発言を忖度した役人の発言が多くなったことである。かつての誇り高い日本の役人は政治家の言いなりにはならず、凛とした役人としての誇りが感じられたものだが、最近の役人は一回り小さくなったように感じるのはどうしてだろうか。政治家の考え、行動も以前に比べて一回り小さくなったことと、役人の誇りが消えて政治家の顔色を伺い従順になってしまったことが、日本という国を矮小化してしまっていると思う。今後の日本国の行く末に不安を感じざるを得ない。
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※ 玉ヰニュース2020年　1月号より転載。