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コラム『歯科医院経営を考える』

デンタル・マネジメント・センター代表 稲岡 勲

バックナンバー 2007

№363 心のコップ

コップが下を向いている状態で、いくら水を上から注いでも溜まらないのと同様に、「心のコップが下を向いているスタッフ」に、いくらアイデアや意味のある事例を話しても、ただ聞き流されるだけなのである。先人の有名な含蓄のある言葉も、何の感銘を覚えることなく聞き流してしまうのである。ならばどうやって心のコップを上向けるか?原田氏(原田総合教育研究所所長)は、指揮者、管理者、リーダーを含めてみんながコップを上向けていることが大切だと言っている。これが実は意外と大事な問題なのである。みんなが心のコップを上向けているということは、そのグループ全体に積極性とか、素直な態度とか、明るさとか、お互いに認め合う雰囲気が充満しているということなのである。消極的で、皮肉っぽい、白けた雰囲気や暗い雰囲気では心のコップは上向かない。

仕事へのモチベーションには、昇給とかボーナスといった、本人の外部から与えられるモチベーションと、本人の内部から湧き出てくる内発的なモチベーションがある。外部から与えられるモチベーションである昇給やボーナスは、上がればモチベーションが高まるが、下がればモチベーションが下がるものである。内発的なモチベーションの場合は、職務の多様性、職務の完結性、職務の重要性、職務の自律性及び職務成果のフィードバックで構成されている。多様性とは単純な作業の繰り返しではなく、いろいろな変化に富んだ作業であるかどうか、完結性とは自己の職務が全工程に占める割合に関して自覚できるかどうか、職務に自律性があるかどうか、客観的に仕事の成果が目に見える程度なのかどうかが、ポイントであると言われる。

歯科助手の場合は、職務の多様性という点では若干問題はあるが、患者一人一人の口腔状況が違うし、治療内容も違うから、仕事の内容を深めていければ多様性のある業務と認識できる。完結性は自分の仕事が、治療のどの部分を担当しており、どの程度進んでいるのかの認識ができるかどうかであり、助手という立場では自律性はないとも受け取られるが、患者とドクターとの橋渡し役と考えれば、自律性は確保できる。受付であれ、衛生士であれ、技工士であれ、それぞれが自律して仕事をやってるかどうかは、仕事そのものの内容をしっかり把握した上で、本人がどう自覚できるかであると思う。そういう意味で実行した行為の結果がより具体的に提示されることがとても重要ではないかと思う。

また「一つの簡単な作業を絶対に最後までやらせ切る」ということや毎日継続させる「はい!」という短い返事も、なかなか簡単にできないのが現状ではないかと思う。ある歯科医院では倫理法人会に加入して「職場の教養」という冊子を朝礼で読み上げている。400字程度の内容の文章を大きな声で読み上げるが、途中まで読んだら、読んでいる人が「はい!」という、すると次の人が「はい!」と受けて読む。このように輪番で読み継いでいくが、「はい!」と声を出すことが訓練になっている。呼ばれたら「はい!」と返事をする、等ということは小学校の生徒でも分かっている。だが分かっている事と、できることとは別問題でなのである。できなければ意味がない。徹底して実行するのみである。単純な行為の繰り返しも重要な訓練である。

№362 歯科医院の競争力 

毎年スイスで各国の政治指導者や企業経営者を集めて開かれる「ダボス会議」を主催する世界経済フォーラムが「2006年の世界競争力報告」を発表している。それによると日本の世界競争力は第7位である。特に日本は九つの分野のうち保健、初等教育、ビジネスの洗練度及び世界をリードする技術革新の分野が優れているとしている。しかし巨額の財政赤字を抱え、マクロ経済の不均衡が指摘されている。1位から10位は表の通りである。(カッコ内は前年の順位)調査方法は、11,000人を越えるビジネスリーダーへのアンケート調査と諸統計データーによって決定されている。

1位-スイス(4位)
2位-フィンランド ( 2位)  
3
位-スウェーデン  7位)
4位-デンマーク( 8位)
5位-シンガポール( 5位)
6位-アメリカ( 1位)
7位-日本(10位)
8位-ドイツ( 6位)
9位-オランダ(11位)
10位-イギリス( 9位)

なお香港が11位、台湾が12位、韓国が24位、インドが45位、中国が54位である。
スイスについて報告書は、健全は制度環境、優れたインフラストラクチャー(鉄道、道路、情報ネットワーク)、効率的な市場、研究開発も大学と企業の連携が、うまくコラボレーションされていると評価されている。しかし中国は前年には48位から54位へと下がっている。中国は経済力では世界6位だが、特に制度的環境の質の低下が著しいとランクを下げられている。
さてこれは国の競争力だが、歯科医院についての競争力を考えてみると、次のような6つの要素になるのではないか。
先ず①技術力(院長のみならずアシスタント、歯科衛生士の知識、技術レベルを含む)、②医療環境設備(医療器械設備、感染予防対策を含む)、③コミュニケーション技術(明るく親切な応対を含む)、④業務遂行システム、⑤透明性(コンプライアンス、法令遵守)、⑥立地条件の6つである。
技術力は言うまでもないと思うが、院長の技術力だけではなく、スタッフの知識、技術も問題になる。普通に治療ができるというだけでなく、何か一つ得意な治療技術を持ちたい。医療環境設備とは、治療器械器具のほかに感染予防体制の整備や待合室の快適な空間をも含めている。例えばマイクロスコープが普及しつつあるが、導入された先生は、「治療の世界が一変する」と感嘆されているが、そうした未知の治療へのあくなき挑戦も時には必要であると思う。③のコミュニケーションは、こちらの意図をしっかり患者に伝え、患者の思いをしっかり汲み取るという基本が出来るかどうかである。一度患者に説明している自分の声やスタッフの声を録音して聞いてみていただきたい。④の業務遂行システムとは、計画的な治療を、効率よく遂行して患者に約束した予約時間を確実に守るということである。予約システムを採用していて30分以上待たせるというのでは患者が減少して当然である。業務の標準化、診療計画等を完成させなければ効率は上がらない。透明性の問題は、偽装ミンチ肉のミートホープや赤福の賞味期限切れの不祥事件は全て内部告発によることを銘記すべきである。立地条件は残念ながら移転しない限り解決しないから、①~⑤を磨くことで競争力をつける以外にない。いずれにしても院長のマネジメント力が問われているということである。

№361 携帯文化 

現在(2005年)世界で生産されている携帯電話機数は約7億台という。その内フィンランドのノキアが30.6%、アメリカのモトローラーが13.6%、韓国のサムスン電子が12.5%、同LG電子が6.3%、イギリスのソニーエリクソンが6.0%だそうである。(日経調査)日本のメーカーでは松下のパナソニックが第7位で23%程度である。日本のメーカーが生産する携帯は、機能が多くして多機能化しており、世界のシェアーが今ひとつ上がらないそうである。国内では圧倒的なシェアーを持っていても、世界的には知られていないのである。面白いのは2006年末に実施されたアメリカの大学生に対する調査では、ノキアもサムスンも日本の企業と答えている者が53.6%、同57.8%もいるという。アメリカでは日本のメーカーの製品イメージがよいということであろうか。
最近の日本の携帯電話の機能はもの凄く高度化しており、用途が200くらいあるという。筆者も持っているが、残念ながら電話とメールと写真を撮るくらいがせいぜいで撮った写真をメールに添付して送る事もできない。ところが次々に開発される機能、用途を見てもカメラ、プリペイドカード、定期券、GPSGlobal Positioning System、地球規模の測位システムと呼ばれて子どもに持たせ、その位置を知る等)、航空券、乗車券、手帳、財布、計算機、辞書、催物のチケット、ゲーム機、TV、等々。こうして見ると、もはや携帯は「持ち歩きの電話」ではなくなっており、その機能からその人の分身であり、他者との交流を図る触覚であり、自分史のような存在である。こうした機能を使いこなせるのは20歳前後の若い女性だけだそうである。最近は小学校の子どもでも持っているが、携帯を使った犯罪や事件も多く発生している。携帯は親子の関係も変えてしまっている。筆者には既婚の娘が2人いるが、上の娘の場合は、携帯電話がなかったころだから、彼氏から電話がかかってくると、その取次ぎをするから、どのような男性と付き合っているかがよく分かったが、昨年結婚した下の娘の場合は、携帯で直接話しているから、彼氏がいるのかどうか、その男性がどのような男性か、結婚直前まで分からなかった。携帯は機能が高度化するだけではなく、家族関係や友人関係、さらに人と人の関係を変えていく可能性がある。携帯のメールを使っていじめが深刻化しているが、一方的にメールで攻撃して自殺に追い込んだ事件が起きている。その意味では携帯は凶器にもなり得る。
こうした「携帯文化」の真っ只中にあって、歯科医院経営という視点から、こうした携帯を活用する手立てはないものかと思う(但し若い患者に限られるが)。携帯から診療予約をするというのは既に実施されているが、患者の携帯に向けて、治療後の注意点や歯に関する情報を流すとともに、患者とのメールのやり取りをすることができるし、自医院へのアンケートに答えてもらうこともできる。患者の口腔衛生指導の場合、指導内容を紙に書いて手渡すという事になっているが、携帯に入れて見てもらうという方法も出てくるのではないか。最近は保険の窓口負担でもカードで支払う時代だが、携帯で支払うという時代もくるだろう。一部の人にしか通用しない問題だが、近い将来は検討しなければならない問題だと思う。

№360 国民的視点からの政策提言を 

先の参議院選挙では、日本医師連盟推薦の武見敬三氏、日本薬剤師連盟推薦の藤井基之氏、日本看護連盟推薦の松原まなみ氏が落選する中、日本歯科医師連盟推薦の石井みどり先生が当選された。本当によかったと思う。心から祝福したい。何よりも歯科界全体が危機意識を持って臨戦態勢で臨んだことがよかった。しかし医療関係団体の推薦議員がかくも軒並みに落選することによって、現在医療行政において進められている市場原理主義を食い止める事ができるかどうか、医療業界は今極めて重大な局面に立たされていると思う。
日本歯科新聞によれば、社会医療診療行為別調査における歯科のそれは、平成186月審査分の統計で1件当たりの点数が1255.8点と、前年で106.9点の減少、率にして7.8%減少したという。ある会計事務所が調査している統計(約120院)でも、1件当たりの点数は、ここ5年で20%のダウンとなっている。これは社会保険医療における歯科医療の相対的な低下である。厚生労働省は挙げて糖尿病その他の疾病予防に力を入れているというのに、歯周・予防のメンテナンスの点数をバサッと削ってしまうというのは明らかに歯科の軽視である。今後は国政と歯科界のパイプ役とともに、歯科の専門家として意見を活かすべく石井先生の活躍に大いに期待したい。

また業界エゴに陥ることなく、広く国民の健康・予防に視点を置いて、エビデンスの裏づけを持った日本歯科総合研究機構(日歯総研)による行政や政治への提言を期待したい。国民の口腔衛生に関する認識レベルを分析した上で、将来どのような方向に誘導することが必要なのか、そのために政策、行政はどうあるべきか、何をなすべきか、歯科医療機関の果たすべき使命と行動はどうあるべきかを提言してもらいたいと思う。民主主義社会での政策提言には、直接国民への働きかけとともに、為政者への働きかけ、立法府へのロビー活動等々戦略的に展開されなければならない。それには何よりも他の医療団体との連携、関係強化が不可欠だ。そのためにも国民の健康・疾病予防という視点にたって調査研究が深められねばならない。

医療の供給はプライベートなセクターが担い、一方保険に関しては皆保険というパブリックな形になっている。医療制度を設計するというのは財政の問題でもあるから、財政の視点から論議されるのは当然であるが、医療の供給サイドでの歯科医療の役割、特に疾病予防という視点からの歯科の重要性をまず医科の先生を始め、医療担当者に理解、認識してもらうことが何よりも重要ではないか。厚生労働省や国民をも巻き込んだ議論を展開する必要があると思う。

№359 子持ちスタッフの活力 

「貧困」というのは「その国の平均的な所得(中位所得)の半分以下の所得しかない人を貧困者」と定義しているが、この定義に基づくOECDの調査(国民のうち何%が貧困者なのかの数値)によれば、日本は15.3%で世界第5位だという。1位はメキシコで20.3%、2位はアメリカで17.1%、3位トルコ、4位アイルランドで、先進国ではイタリアが12.0%で8位、11位がイギリスで11.4%、カナダ10.3%で13位、ドイツ10.0%で14位、フランス7.0%で19位である。意外に日本は貧困率が高い値になっていて驚く。年齢別、世帯別に貧困の実態を分析すると、母子家庭、単身高齢者、単身の若者に集約されるというが、中でも母子家庭では貧困率が極めて高い。95年の調査では53.3%、01年の調査でも53%で半数以上が貧困に苦しんでいるという。一方で離婚率が年間30万組に達する勢いで増えており、今後も母子家庭が増える可能性が高い。厚生労働省の調査では、母子家庭の平均就労年収は160万円で、7割は年間200万円未満だという。離婚は個人の自己意志で選択するわけだが、子育てをしながら働く厳しさは想像を絶するものがある。現在日本は少子化対策で法律まで施行して躍起になっているが、特に母子家庭にもっと目を向けるべきではないか。子供を生むことはできても育てる事の厳しさ、困難さを思い、子供を生まない、結婚しないという若い人が増えているように思う。子供を生みさえしたら、小学校○年まではある程度国が面倒を見てくれるというぐらいにならなければ、少子化は解決しないように思う。

私の関与している歯科医院でも、女性スタッフが6人の内、3人が子持ちで、母子家庭であり常勤で働いている。1人は死別だが、2人は離婚である。死別以外の女性の年齢は26歳と32歳である。一方雇用する側からすると、子供が熱を出して幼稚園から呼び出しがかかったから早退させて欲しいとか、明日は参観日で休ませて欲しい等々常にローテーションの組み換えに苦労させられることになる。だから雇用するのを躊躇せざるを得ない。その先生のところもパートを入れたり、専従者が出て穴埋めをしている。それでも今後5年先を考えると、歯科医院経営においても若いスタッフの雇用は困難を極めるだろう。今ローテーションに苦労しても、将来の人材確保のためにも子持ちの主婦をしっかりつなぎ止める政策が不可決だと思う。ある歯科医院では、出産で休暇中も、統計表の作成や簡単なイラスト作成等仕事を割り振って、小額の手間賃でも支払い続けているところがある。見習うべきではないかと思う。            

№358 先ず何を考えているのかを知ること 

スタッフが言う事を聞かない。真剣にやらない。怒るとすぐ辞める。スタッフが定着しない。聞いているのか、聞いていないのか、呼んでも返事もしない。募集しても“まともな”人間が集まらない。スタッフが育たない等々、スタッフ問題で頭を悩ます先生は多い。最近は、相談ごとの大半が従業員問題である。院長が一所懸命にユニットの間を走り回って診療しているのに、スタッフ同士が暇そうにお喋りをしている光景をよく見かける。いくら注意しても、馬耳東風というスタッフに業を煮やした先生が、診療所の中に、コンビニ等で盗難防止用に使っているミラーを二箇所取り付けた先生がいる。こうなるとスタッフとの関係は最悪になる。院長の監視下で仕事をする状況になり、信頼関係が完全に崩壊してしまう。
何故このようなすれ違いが起こるのか?これは両者の意識のズレといってもよいと思う。院長は自分の言っていることは正しいと思っているが、スタッフはそう思っていないことから起こる。院長は、スタッフは雇われているのだから、雇っている自分の言う事を聞くのは当然ではないか、呼ばれたら「ハイッ!」と答えるのが当たり前と思っているが、若い人の場合、必ずしもそのようには考えていない。返事をするかどうかは本人の自由ぐらいにしか考えていない。特に院長との関係が悪化すると、できるだけ院長と会話したくないという感情になる。ギスギスして緊張した雰囲気から逃れるためにも先生のいないところでスタッフ同士が会話をする。自己顕示欲が強く、自己主張が旺盛な若いスタッフに対して一方的にああしろ、こうしろと指示するのは「やる気」の芽を摘むようなものだ。
こうした状況を改善するためには、スタッフが何を考えているのか、どう思っているのかを知らなければどうにもならない。だからスタッフが院長に合わせるのではなく、先ず院長がスタッフに近づき合わせる、そこから始まるのである。勘違いしてはいけないが、スタッフの言いなりになるのではない。スタッフが何を思い、何を考え、どのようにしたいと思っているのかを知る必要がある。その時、スタッフ一人一人の顔が違うように性格や考え、価値観が違うことを知らねばならない。そのためにも日常的なこと、例えば「家族について」、「友人と友情」、「母親の役割」、「自分の切れる時」等々一見業務と関係のないことについてもミーティング等機会を見つけて意見交換しておくと共に、日ごろの行動を観察しておく必要がある。全く違う価値観を持ったスタッフ同士では何事も意見の食い違いが表面化するから、採用に当たっては選別が不可欠で、極端な考えの人は採用しないのが鉄則だ。勿論院長としての方針や考えについて情熱をもって、事例を挙げながら繰り返し話しておく事が重要である。その時に強調しておきたいことは「歯科医院は患者のためにある」という視点である。そのような全員が同一方向に向かって一斉に歩む共同体意識を持たないと足並みが揃わないのである。「通院してくれる患者さんの健康と幸せを実現するために」何を、どのようにするかについて、それぞれの立場で真剣に考え、行動を起こすよう促し、その実績を認め、誉め、励ますことである。
「行列のできる歯科医院」№3(デンタルダイヤモンド社)を出版した。今回も4人の先生に登場いただいたが、上記ミラー設置の先生も登壇いただいている。その結末はどうなるか。

№357 高齢者人口の流動性 

現在の介護保険制度は、平成124月にスタートしたが、その運営主体は各市区町村である。介護保険の財源を100とすれば介護サービスを受けている人が10%、国と地方自治体が22.5%ずつ計45%出資し、残りの45%を被保険者が保険料の納付することによって運営されている。その被保険者は、二つに分けられており、65歳以上の第一号被保険者と40歳から64歳までの第二号被保険者である。そうしてその第一号被保険者の保険料の基準額は、市区町村が必要とする介護サービスにかかる費用の19%を、その市区町村に住む65歳以上の人口で割って決定される仕組みになっている。ただしこれは基準額であって、所得の高低によって実際の保険料は異なる仕組みである。従ってサービスの内容も人口も異なるから自治体によって保険料も違ってくる。風光明媚な地方や介護保険に力を入れている市町村へ移り住む人が多くなっているという。高齢者人口の流入である。
紀伊半島の南端に白浜町という町がある。関西で最も有名な温泉街で、日本書紀にも出てくる日本三古湯の一つとされる。ちなみに後二つは、愛媛県の道後温泉と兵庫県の有馬温泉である。白浜町の人口は24,000人、その内65歳以上の人口は介護保険がスタートした平成12年には6,200人であった。それが来年は7,100人になるという。人口はここ40年間横ばい傾向であるというが、若い人口が都会へ流れて減少するはずなのに、人口が減らないのは白浜で第二の人生を過ごす高齢者が転入してくるからである。さらに今、他府県の高齢者を対象に高級マンションや介護施設の建設計画が目白押しだという。
白浜町では昔から老人福祉に力を入れてきたので、在宅サービスの運営母体が町内に39ヶ所あり、特別養護老人ホーム(特養)や介護療養型医療施設等の施設が11ヶ所ある。施設介護の高齢者1,000人に対するベッド数は64.16床になり、これは和歌山県の平均の約2倍だという。上記の計算式から分かる通り、65歳以上の人口が増えるということは、分母が増えることだから介護保険の基準額が下がる理屈なのだが、白浜では平成18年に介護保険料の見直しが実施され(3年に1度で見直すことが決められている)、基準額が月額3,733円から5,842円に引き上げられている。何故か?高齢者の人口が増えるという事は、分母を大きくする役割を果たす一方で、高齢者は病気や要介護になり易く介護サービスの給付額が増加し、高齢者人口の急激な増加は、水道や下水道をはじめインフラ整備に多額の投資が必要になり結果としては負担が大きくなっているのである。
こうした問題は独り白浜だけの問題ではない。団塊の世代が今後ぞくぞく退職してくるが、数年後にはこうした高齢者が大挙して転入したり、大挙して転出する地域が出てくるのではないか。空気が綺麗で風光明媚な、そうして福祉の充実している自治体には転入が、福祉施設が貧しく高額の介護保険料の自治体からは転出が続出するのではないか。つまり老後の生活を見越して高齢者が流動化するのではないか。それは歯科医院運営という視点から見ても経営環境が大きく変わる。
北海道夕張市の財政破綻は、従来の自治体の行く末を暗示しているように思う。政府管掌健康保険は、今後地方自治体が運営主体になるというが、財政が豊かな自治体とそうでない自治体では、医療費の支出も大きく差が出てくる。自治体の財政運営に無関心ではいられない時代である。

№356 技術と感受性 

筆者が関与している三十数軒の歯科医院の昨年、平成18年の実績を見ると、対前年比で平均2.1%の減少であった。最高の落ち込みは29.4%、伸び率の最高は7.8%であり、全体の44%の歯科医院が伸び、56%が減少となっていた。金額での落ち込みの最高額は7,929千円、伸びた額の最高は11,027千円であった。昨年4月の改定内容からみて思ったほどには落ち込みが大きくなかったという印象である。
年々収入が伸びる医院と落ちる医院との格差が拡大しているように思う。落ち込みの大きい歯科医院は何が原因で落ち込むのか?いろんな原因もあるが、詰まるところ院長自身の診療方針、更に言えば、院長の人間性によるとしか言いようがない。17%も収入ダウンになった医院の院長は研修やセミナーにでかけよく勉強している先生である。研修費も年間150万円近く使い、スタッフ研修にも積極的である。治療の品質という点では自信を持ち誰にも負けないと自負している。しかしそれが逆に経営に災いしている面がある。患者が何か希望を言うとか、こうしてくれ等と注文をつけるとカチンとくるのか、ついつい理論的に押さえ込もうとする。言い負かすことに快感を覚えるという体質だからどうにもならない。「どうしてそのようなことを言うのですか?」と聞いてやれば、患者の思いが聞けて面白いのに、間髪もいれずに反論してしまう。そういう雰囲気を患者は嫌うのである。弱者に対する優しさがない。いかにも上からものを言うような言い方になり、患者は黙って私に従っておればよいのだという雰囲気になる。カチンときてもそれを表面に出さずに押さえる術を心得ていなければならないが、それができるかどうか最低の条件である。歯科医院も名称も「○○歯科医院」から「あい歯科医院」へと変更したというが、名前だけ変えても本質が変わらなければ何の意味もない。
それに対して患者の受けがよい先生は、先ずどういう治療方法があるかを説明して、それぞれの問題点やメリットを話し、患者の希望をしっかり聞き出している。専門家の目から見て、患者が希望する治療がどういう問題を引き起こすのかの説明や、患者から見てデメリットを話し、結局は患者の利益にならないことを説明している。それでもやって欲しいという患者には、自分の意見を押し通さずはっきりとその治療の問題や将来発生する事態をキチンと説明して念を押している。
これからの競争環境で生き残る最低の条件が二つある。一つは患者の期待に応える技術である。歯科医療は診断と技術が基本だと思う。従ってこれを徹底的に磨くことが先ず前提だと思う。二つ目は患者の心を捉える心(感受性)と誠意ということである。患者の心を読み、患者を尊重し、患者の悩みや苦痛に親身になるという姿勢が不可欠である。これさえできれば患者がガタ減りになるということはないと断言できる。歯科医院がどれだけ増えようと、この基本をしっかり身につければ、何も恐れる事はない。
最近の若い患者は、綺麗な美容院のような歯科医院を好む傾向がある。従ってきれいな新規開業医院が増えると新患が来院しなくなる。そうしたら徹底して経費削減をやれば経費率は50%以下に抑えられる。2,000万円挙げれば、少なくとも所得は1,000万円になり生活はできる。

№355 心の荒み 

最近は暗いニュースが多くなった。親が子供を殺す。子が親を殺す等々、考えるだけでも恐ろしい事件が後を絶たない。人の「心のすさみ」がひどくなっているのであろうか。環境汚染以上に人心の荒(すさ)みがひどいように思う。その心の荒みをなくすために社会的な活動をしている人がいる。鍵山秀三郎という人である。自動車部品を扱う会社イエローハットの元社長だが、本業よりもトイレ掃除や「日本を美しくする会」で有名な人である。TVでも取上げたからご存知の方もおられると思う。鍵山さんが書いた「掃除で学んだ人生の法則」という本の中に、ニューヨークの地下鉄の話が出ている。30年ほど前にニューヨークに行ったことがあるが、当時は一人で地下鉄には乗るなと言われるほど危険な乗り物だった。強盗、ユスリ、置き引き等あらゆる犯罪の温床であった。その地下鉄公団の総裁になったデビッド・ガンという人が、落書きだらけの地下鉄を徹底的にきれいにすることに腐心した。落書きを消しても消しても書かれる、それをまた消す。割れた窓ガラスを入れなおし、修理して電車を走らせる。落書きされた電車は絶対に走らせない。断固たる決意で小さい事を徹底的に積み上げた結果、治安がよくなったという。それに注目したジュリアーニ市長がニューヨークの街全体で同じことを実践した結果、犯罪が激減し、現在の安全な街に生まれ変わったという。「人の心というものは、小さなゴミ一つによっても乱れるものです」と鍵山さんは言う。ゴミが散乱し、窓ガラスが割れたままという環境が人の心を荒(すさ)ませるというのである。
ある歯科医院の院長先生が、何時もスタッフ同士が喧嘩して仲が悪く、退職が絶えないと悩んでいた。あるとき新人の受付が10日と経たないうちに退職を申出てきて「こんな怖い医院では働けない」と言って退職したという。悩んだ末に鍵山さんの掃除の会に入り、中学校や高校を訪れて便所掃除を始めた。その後自分の歯科医院のトイレも毎日院長自ら掃除を始めたという。そうしたら1年半ほど経ってスタッフが手伝い出した。そうして2年目を迎える今は、スタッフの仲が見違えるようによくなり協力的になり診療室が綺麗になったという。また広島市東区の某中学校でもそれまで学校が荒れて体育祭はもちろん何の行事もできなかったのに、「広島掃除に学ぶ会」や東警察署、区役所が一体になって徹底した大掃除を3回連続して実施した結果、生徒が先生の言う事を聞き、キチッと整列できるようになり29年ぶりに体育祭が開催されたという。大阪市の規律の乱れた中学校に教師として赴任し、荒れていた中学校の陸上部顧問となり、勤務期間7年間に13の全国優勝を達成した原田隆史氏が、最も力を入れていたのは清掃活動と奉仕活動だと断言されている。身の回りをきれいにすれば、その場の荒みがなくなり、そこにいる人間の心もきれいに保たれるからだと言われている。企業研修においても最近は、職場の整理整頓の重要性が再認識されてきている。
昔の歯科医院では、お茶やお花の先生を招いてスタッフに教えてもらっていたが、そのような風景もトント見かけなくなったし、掃除さえもしなくなった。最近の歯科医院では外部の業者に掃除を委託してスタッフが自分達で診療室の掃除をしなくなった。忙しいというのが理由のようだが、やはり皆で掃除をするべきではないか。掃除だけではない。朝の挨拶、履物を揃えること、呼ばれたら「ハイッ!」と答える等の基本的な動作をキチンと実行することの重要性を忘れているように思う。

№354 経営の理念 

20年前に東京都内の高級住宅街で開業し、その後トントン拍子に分院を建てて手を広げ、最近になってその分院を売却して、駅前に自社ビルを建て、今は息子と2人で2億円を稼ぎだしているという歯科医院がある。自費率が80数%で、歯のメンテナンスは年間契約で全て自費収入だという。チェアーは7台、内4台が治療用、3台がメンテナンス用である。保険の取り扱いもしているが、患者獲得のための保険で、新患が来院すると最初の診療は保険を適用してくれるが、以後は自費診療になるという。2回目以後も保険で、という患者は他の医院に紹介してしまう。メタルボンド1本が12万円で、先ずホワイトニングを勧め、それからメタルボンドへと誘導するという。
一方都内に100軒ばかりの得意先を抱える請求事務代行会社の社長の話だが、最近開業する若い歯科医師は診療所を親に建ててもらい、レセプト枚数は50枚くらいで、収支トントン。自分の生活費は親に頼るというパラサイト歯科医師が多いのだという。開業後3年くらい経過して、11213人の患者が来れば成功した部類で、年に1回くらいは家族で海外旅行を楽しみ優雅に暮らしているという。
上記の二例は都内における最近の歯科医院経営の一端を見ているだけなのだが、経営手腕抜群の院長は、過去の蓄積を戦略的に活用して、言葉は悪いが「保険を餌」に自費診療主体の経営を確立して、盤石の体制を作り上げている歯科医院がある一方で、開業する若い院長は親離れできないまま、甘い考えで経営している歯科医院もある。都内のような競争環境が極めて厳しい環境下にあっても、このような両極端な歯科医院が並存できるところが歯科医療の特徴なのかもしれない。
それにしても現今の環境下で歯科医院を経営していくには、院長の経営能力が問われるというのは止むを得ないことである。しかしそれは「医療と経営のバランスの上に立って」という前提である。保険取り扱いという看板を出しておいて、自費の患者だけを選び、保険の患者を切り捨てるというのは如何なものか。医療の原点を忘れており、保険制度を悪用しているといわれてもやむを得ないのではないか。
医療経営と言えども、多額の借金を抱えて四苦八苦しながら経営するからこそ、経営計数に敏感になり、医療の原点を考えながら採算を常に考えるシビアーな経営ができるのだ。経営に対して甘いから、今年は収入が減ったから、職員のボーナスはなし等ということを平気で言うようになるのである。経営がどれだけ苦しくとも、この一線だけは守り通すのだという信念が今こそ問われているように思う。

№353 信頼関係と技術力 

明けましておめでとうございます。何時もご愛読ありがとうございます。今年もよろしくお願い申しあげます。
大阪のある歯科医院で受付の募集を出したところ、全国展開している大手医療法人の分院で受付をしている女の子が応募してきた。何故応募してきたのか?と聞いたところ、毎日遅くまで働かされて身体がもたないという。今まで何回か辞めようと思ったが、その都度他のスタッフに迷惑がかかるからと我慢をしてきたのだが、それももう限界にきたから辞めたという。こうした話はあちこちで聞く。またその大手の医療法人で働いていた歯科医師の先生から、3ヶ月休みなしで、飛行機を乗り次いで働かされて身体がもたないので退職したと聞いたことがある。歯科大を卒業して2年目の先生が分院の院長を勤めているという話も聞いたが、こうした事例から、人材を酷使して経営を維持している姿が見えてくる。こうした大手の法人では人材育成を継続して実施しているはずだが、次から次へ退職していくので、なかなか追いつかないというのが現状のようである。盤石の組織が動かしているというより、数人の幹部歯科医師が走り回って支えているというのが実態ではないか。但し系列の子会社に経営管理をまかせて管理体制は固めているから、その意味で管理支援策は万全であり、資金面は盤石だろう。
歯科医院の場合は、単科であるから一施設で一日200人も300人も患者を吸引することが不可能である。せいぜい多くても一施設で歯科医師56人、患者数も130150人程度ではないか。(横浜に歯科医師20人という歯科医院があり、そこはバス4台、乗用車3台で患者を集めて回っていると聞くが、そういうのは例外である)歯科治療のように技術的な側面が強い場合は、歯科医師の養成には時間がかかり、一人一人マンツーマンで教育していかないと実力はつかないのではないか。従って大手の診療所では自費診療は無理だということであり、分院での若手の育成は技術的にも、時間的にもかなり難しいということである。一施設で規模を大きくできないから他店舗主義の経営にならざるを得ず、従って組織力、結束力、技術力が落ちることである。医科に比べると点数も低いし規模が小さすぎて経営が安定しない。それに人材難で、有能な人材ほど早く辞めていくから、何時までたっても経営が安定しないのである。特に医療の技術面での安定性に欠けるという面は否めない。
私共の会社DMCでは毎年収支アンケートをとって経営分析をしているが、平成17年は平成16年に比べて、収入が増えたか、減ったかという問いを収入階層別に取ったところ、増えたという回答が、減ったという回答を上回ったのは、8,000万円以上の収入の医院だけである。
今後、歯科医院経営の規模格差で問題になるのは、新規開業医の動向である。益々開業が難しくなっているから、開業せずに大手の歯科医院に勤務する歯科医師が増えると大手の医療法人に有利に働く可能性は高いと思う。それに対抗するには、徹底した患者との信頼関係作りと技術力を高めること以外にないと思う。患者の個人情報を集め、親密な付き合いをして、患者に自分の診療方針を話し、患者の歯への関心と知識を高めることである。例えばラバーダムはどういう時に使い、どういう役割をするのか、何故必要なのかを理解させれば、患者の知識が高まり、他の歯科医院へ転院することはありえない。そのためにも患者との対話を深める努力が不可欠である。

№352 子育て 

最近イジメで悩み自殺する子供が出て心が痛む。校長先生までもが自殺するという出来事に暗澹たる気持ちになる。筆者の子供の頃(昭和2526年)にもイジメはあった。同級生をイジメて親父からこっぴどく叱られた記憶がある。当時は周囲の大人が他人の子供でも注意したし、何よりも社会の価値観が一定で共通していた。ところが最近は、家族つまり親の価値観が多様化しており、さまざまな考え方や思想で子育てをするようになったから、容易に他人の子供を叱れなくなっている。
TVでおなじみのジェフ・バークランドさんの講演『私が見た日本の家族&子育て社会』を聞く機会があった。同氏の肩書きは「帝塚山学院大学人間科学部の教授」である。何時もTVで見ている通りの軽妙なユーモアを連発しながらの分かりやすい話であった。少し長くなるが引用してみたい。同氏は19歳の時に留学で来日して以後日本がとても気に入り、一旦帰国して再度来日し、23歳の時に日本女性とお見合いをして結婚したという。
結婚して翌年長男が生まれた。アメリカの両親に連絡したところ、母親が真っ先に言った事は「子供と一緒に寝たらダメよ」ということだった。アメリカにおける子育ての目的は、「子供の自立」にある。自立心の強い人間に育てることが子育ての目標になっているという。だから子供が小さくても子供部屋で寝かせるという。ところが日本では「スキンシップ」を重視して、子育ての目的を「家族間の人間関係を築き、絆を強めること」に置いていると同氏は言う。(ちなみにスキンシップという英語はないそうだ)子供と両親の関係は、アメリカでは対等、横の関係であるのに対して、日本は縦の関係である。お前のために頑張っているのだから、言う事を聞け!といっても「俺を生んでくれと頼んだわけではない!」と反論されたら終わりだ。ジェフさんは母親の言いつけを守らず、こどもが小学校を卒業するまでは一緒に風呂に入り、一緒に寝ていたという。日本の子育てのよいところは、そこにあるという。アメリカの子育てにも良いところはある。アメリカでは食事等の家族の団欒を大切にする。父親は当時40人ほどの会社の社長をしていたが、ある時一人の従業員が昼寝をして困っていると子供達に話したことがある。長男である私は解雇するべきと言い、次男は、その人は働いていないのか?と聞き、その人の能率がよく、他人の2倍は働くということを聞いて、昼寝してもよいのではないかといった。妹は、解雇したらその人の家族が可哀相だといった。
父親は何も子供達の意見を参考にしようとして話しているのではなく、子供達に社会の厳しさや人間関係の難しさや、生活の厳しさを教えていたのである。父親は社会と家庭の接点にいるから、社会の厳しさや社会のルールについて教えていたのだという。日本は自立心ができる頃の育て方に問題があり、家族間の会話が少ないのではないか。イジメを完全になくすこと等不可能だと思う。それを乗り越える知恵と自立心を育て、社会的なルールを教えることだと思う。社会的なマナーやルールはスタッフ教育においても益々重要になってきている。

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